Intake formulier

Home
- Agenda
- Contact
- Biografie
- Disclaimer
- Privacypolicy
Massages
- Producten en Tarieven
GMCKS Pranic Healing
Intake formulier
Donatieprojecten

Het is gebruikelijk en netjes om enkele zaken helder te hebben voordat u bij mij langskomt voor een behandeling. Massage is bedoeld om het ontspannen te optimaliseren, eventuele pijnen te verlichten, de bewegelijkheid te vergroten en om de bloedsomloop te stimuleren en te verbeteren. Massage therapie en Pranic Healing zijn geen vervanging voor een medische behandeling of medicijngebruik. Lees hiertoe ook de Disclaimer.

Om mij te helpen bij het samenstellen van de optimale behandeling, verzoek ik u om onderstaand formulier eerlijk in te vullen. Als behandelaar ben ik graag op de hoogte van de belangrijke zaken die uw gezondheid en lichaam aangaan. Uw gegevens zijn belangrijk voor het afstemmen van de behandeling en worden uiteraard uiterst zorgvuldig behandeld; zie ook de Privacypolicy. De met rode sterretjes gemarkeerde velden, zijn verplicht om in te vullen.

Intake formulier

* Geeft verplicht veld aan

Voornaam en achternaam *

Eerste

Laatste

Vul a.u.b. uw voor- en uw achternaam in.

Geslacht *

Mannelijk Vrouwelijk

Geboortedatum (dd-mm-jjjj). Kinderen dienen altijd begeleid te worden door een volwassene. *

Vul hier uw geboortedatum in (voorbeeld: 12-03-1985). Kinderen dienen altijd begeleid te worden door een volwassene.

E-mail *

Vul hier een geldig e-mail adres in.

Telefoonnummer *

Vul hier a.u.b. uw telefoonnummer in.

Straatnaam *

Vul hier a.u.b. uw straatnaam in.

Huisnummer *

Postcode *

Vul hier a.u.b. uw postcode in: voorbeeld 1234 AB

Woonplaats *

Vul hier a.u.b. uw woonplaats in.

Vink hieronder aan wat op u van toepassing is. *

Reumatische klachten (medisch onderbouwd) Peesontstekingen Pijn in de bovenrug Pijn in de lage rugstreek Pijn in de onderrug al dan niet met uitstraling naar de benen Pijn in de schouders en/of nek Pijn in de schouders al dan niet met uitstraling naar de handen Hart(ritme)problemen Hoofdpijnen en/of migraine (niet perse menstruatiegerelateerd) Spataderen en/of bloedstolsels Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Problemen met de ademhaling of andere luchtwegaandoeningen Bijzonderheden lymfeklierstelsel Gevoelloosheid als gevolg van zenuwaandoeningen Chronische pijnen Stijfheid in gewrichten Vermoeidheid en/of lusteloosheid Slaapstoornissen Waterpokken/gordelroos Constipatie Opgeblazen gevoel Klachten aan het maag/darm stelsel Acne (huid)Allergieën Voetschimmel en/of wratten Zwanger (verleden met) Kanker (verleden met) Diabetes Operatie in het afgelopen jaar SOA (seksueel overdraagbare aandoening) Overige bijzonderheden: graag hieronder doorgeven.

Overige bijzonderheden of opmerkingen *

Gelieve hieronder een keuze te maken *

Massage rug, nek en schouders Massage volledig lichaam Pranic Healing sessie GMCKS Basic Pranic Healing workshop Privacygegevens updaten Meer informatie aanvragen

Disclaimer verificatie en privacy *

Ik heb de disclaimer gelezen en begrepen en geef hiermee aan dat ik akkoord ga met de inhoud. Ik heb het document over de privacy waarborging gelezen en begrepen en geef hiermee aan dat ik akkoord ga met de inhoud. Ik heb het privacydocument derden gelezen en begrepen en geef hiermee aan dat ik akkoord ga met de inhoud. Door gebruik te maken van onze diensten, geeft u aan akkoord te gaan met de bijgewerkte privacy voorwaarden en het opslaan van uw gegevens zoals uitgelegd in de bovengenoemde documenten.

Als u dit formulier indient, geeft u aan dat u de disclaimer en de regelgeving omtrent de AVG privacy zorgvuldig heeft gelezen en begrepen. U gaat dus akkoord met de inhoud.

Mijn eerder opgeslagen gegevens: *

graag bewaren voor toekomstige behandelingen graag verwijderen uit het systeem niet van toepassing

Geachte cliënt, Geachte bezoeker, In het kader van de nieuwe privacywet die per 25 mei 2018 van kracht gaat, een vriendelijk verzoek om hier aan te geven of ik uw gegevens mag bewaren voor toekomstige behandelingen of dat u liever heeft dat ze uit het bestand worden verwijderd.

Indienen

Privacy waarborging Recharged Miracles
File Size:	91 kb
File Type:	pdf

Bestand downloaden

CAT - behandelovereenkomst
File Size:	389 kb
File Type:	pdf

Bestand downloaden

CAT - morele beroepscode
File Size:	277 kb
File Type:	pdf

Bestand downloaden

Privacydocument derden
File Size:	84 kb
File Type:	pdf

Bestand downloaden

CAT - basis cliëntendossier
File Size:	133 kb
File Type:	pdf

Bestand downloaden

Algemene voorwaarden
File Size:	920 kb
File Type:	pdf

Bestand downloaden

Bedrijfsnaam: Recharged
Categorie: diepspiermassages en Pranic Healing

KvK nummer: 58449701
BTW nummer: NL199019290B01

Home
- Agenda
- Contact
- Biografie
- Disclaimer
- Privacypolicy
Massages
- Producten en Tarieven
GMCKS Pranic Healing
Intake formulier
Donatieprojecten